Administração Indireta:

Fundação Estatal de Atenção Especializada em Saúde de Curitiba - Feaes

O aumento do uso de tecnologias nos serviços de saúde acompanha uma tendência mundial, direcionada à informatização de ações e produtos voltados para a assistência médico-hospitalar (NETO, MALIK; 2007). Dentre as tecnologias existentes, os serviços de imagem são altamente requisitados, uma vez que conferem auxílio no diagnóstico e no tratamento dos usuários (GRIGOLETTO et al., 2011).
Destaca-se neste projeto a radiografia (ou raios X), uma estratégia que possibilita a visualização de estruturas corpóreas, utilizada para fundamentar e complementar a acurácia diagnóstica no tratamento do indivíduo (PORTO, 2013). Apesar de existirem métodos mais apurados para a visualização interna do corpo humano, a radiografia se sobressai pela facilidade de acesso ao exame, agilidade na emissão do resultado final, facilidade na análise médica primordial e pelo baixo custo em relação a outros exames de imagem.
Vários dos equipamentos utilizados para a realização dos exames de raios x e para a obtenção da imagem necessitam de dispositivos que comportam fluídos químicos, outros utilizam um processo de impressão a seco, com uso apenas de películas radiográficas.
O processamento tradicional do filme ocorre por meio de etapas de revelação, nas quais o íon Ag+ é reduzido (sensibilizado pela radiação ionizante), formando uma imagem latente; fixação, onde os cloretos de prata que não foram afetados pela exposição são removidos, além de processos de lavagem e secagem (FERNANDES, 2009). Este trabalho demanda recursos humanos, físicos e estrutura adequada, bem como a elaboração de um pacote de medidas pela instituição a qual realiza este tipo de exame, para o descarte adequado dos resíduos provenientes da etapa de geração da imagem (GRIGOLETTO et al., 2011).
O Conselho Nacional de Meio Ambiente – CONAMA (BRASIL, 2005), dispõe em sua legislação sobre o tratamento e a disposição final dos resíduos dos serviços de saúde, contudo, mesmo que recomendado, há serviços que não atendem a essa prerrogativa, desprezando componentes na rede pública de esgoto (FERNANDES apud GRIGOLETTO et al., 2011).
Para a manutenção de um serviço radiológico nos moldes tradicionais é preciso uma série de insumos e a contratação de serviços ambientais de suporte, entretanto, com a implantação do sistema descrito a seguir, esta demanda deixou de ser necessária no cenário da Feaes.
Curitiba, capital do Estado do Paraná, possui atualmente uma população de 1.751.907 habitantes (IBGE, 2010). Para atender às demandas de saúde, o município disponibiliza uma rede de Unidades Básicas de Saúde (UBS); serviços de urgência e emergência (Unidades de Pronto Atendimento – UPAs); Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU); atendimento hospitalar, atenção domiciliar, centros de saúde mental, centros de atenção à saúde da mulher e de serviços diagnósticos.
A Fundação Estatal de Atenção Especializada em Saúde de Curitiba (Feaes) está inserida nesta rede desde março de 2012, como parte da administração indireta da Prefeitura Municipal de Curitiba (PMC), tendo como objetivo desenvolver e executar ações e serviços de saúde ambulatorial, especializada, hospitalar, de apoio diagnóstico, ensino e pesquisa e educação permanente no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
A Feaes é responsável pela Central de Laudos, que constitui uma das engrenagens do Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT) de Curitiba, inserida dentro do Hospital do Idoso Zilda Arns (Hiza). Esta foi projetada para receber e retornar digitalmente o laudo de todos os exames de radiografia produzidos pelas Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) do município.
O SADT do Hiza tem como propósito atender e aperfeiçoar os serviços de diagnóstico e terapia, em especial dos exames de imagem ofertados pela rede municipal de saúde de Curitiba, com foco na redução do impacto ambiental gerado a partir do uso de tecnologias para exames de imagem, como os exames de raios x. Para isso, o serviço implantou um método inovador para a produção e emissão dos exames de imagem.
Acredita-se que estratégias para a minimização dos efeitos deletérios ao meio ambiente devam ser estimuladas e desenvolvidas por gestores públicos de saúde, a fim de garantir a sustentabilidade nas políticas públicas de atenção à saúde da população. Nessa perspectiva, a Fundação implantou no ano de 2012, um sistema de armazenamento, interpretação, distribuição, gerenciamento e otimização de exames de imagem, modificando o processo, desde a solicitação médica até a realização do exame propriamente dito e a visualização e emissão do laudo.
No presente projeto relatar-se-á a experiência da criação, da implantação e do funcionamento da Central de Laudos junto ao Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico do Hiza, bem como os desfechos atingidos no último ano.

O Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico da Feaes:
Os raios x são utilizados há mais de um século e constitui um exame auxiliar do diagnóstico médico, de baixo custo e amplamente utilizado na medicina moderna, sua facilidade e eficácia o torna amplamente solicitado (PORTO, 2013).
Em Curitiba, a demanda média de raios x, entre exames eletivos e emergenciais, é de aproximadamente 11.000 (onze mil) exames/mês (dados estatísticos mensais demonstrados no sistema de PACS).
Antes da implantação do SADT da Feaes, quando o usuário do SUS necessitava de algum exame de raios x nas UPAs ou outra unidade, solicitava-se uma ambulância para conduzi-lo a um dos cinco hospitais de retaguarda para realização deste exame e, após realizado, o paciente retornava à unidade de origem para concluir o atendimento. Fato este que repercutia em maior gasto de tempo, de recursos humanos, financeiros, no impacto da mobilidade urbana e na demora da tomada de conduta terapêutica. Com essa conformação de atendimento, a disponibilidade de ambulâncias nem sempre ocorria de forma imediata, pois este veículo realiza apoio a outras demandas do município, priorizando casos de urgências e emergências.
No caso dos exames de radiografia solicitados de forma eletiva nas UBS, o usuário era encaminhado para agendamento nos serviços terceirizados, que incluíam clínicas privadas conveniadas ao SUS. Cada clínica ofertava um quantitativo determinado de vagas para exames, cabendo à unidade informar ao usuário a data do atendimento. Vale destacar que a maioria das terceirizadas realizava o processamento tradicional de revelação das imagens. No ano de 2012, 06 (seis) UPAs do município receberam o “Anexo de Raios X”, uma clínica radiológica com equipamento de raios x digital. O Anexo de Raios X possui dupla função: 1) Realizar os exames de urgência e emergência solicitados pela UPA, durante as 24 horas, de modo ininterrupto; 2) Fazer exames radiológicos eletivos das UBS do seu entorno, ofertando agenda das 07h30 às 20h30min, de segunda a sábado.
Com seis monitores especializados em imagens de alta definição, a Central de Laudos, dentro do projeto pioneiro realizado entre a Prefeitura, o Governo do Estado do Paraná e a Feaes, lauda os exames realizados nas seis Centrais de raios x que funcionam anexas às UPAs Boa Vista, Cajuru, Boqueirão, Fazendinha, CIC e Sítio Cercado, integrando imagem e laudo ao sistema da Secretaria Municipal de Saúde (e-Saúde) e ao sistema utilizado pelo Hiza (Tasy), melhorando o atendimento dos usuários que antes eram obrigados a se deslocarem para hospitais de retaguarda na cidade.
Inteiramente digital, a Central de Laudos do SADT processa ainda a demanda dos exames realizados dentro do próprio Hiza. Mensalmente são realizados, aproximadamente, 18 mil exames de raios x, broncoscopia, colonoscopia, tomografia computadorizada, ecografia, endoscopia digestiva alta, raios x contrastados e acompanhamento radiológico de cirurgias. O gerenciamento e a operacionalização da produção dos exames se dão dentro do SADT, que possui processos padronizados e organizados de forma a promover a excelência na produção de saúde, de forma sustentável.
Com a implantação dos Anexos, a atenção ao usuário do SUS de Curitiba relacionada ao diagnóstico por imagem foi modificada. Hoje, o município possui um novo modelo de atendimento neste campo, que se organiza da seguinte maneira nas UPAs: 1) Solicitação do exame pelo médico via sistema da Secretaria Municipal da Saúde (SMS), direto do consultório; 2) Encaminhamento do usuário ao Anexo de Raios X (localizado dentro de cada UPA) para a realização do exame; 3) Disponibilização do resultado para o médico solicitante, após realização do laudo (antes disso, as imagens dos exames podem ser visualizadas através da ferramenta Web Viewer, disponibilizada nos computadores da Feaes e da SMS); 4) Retorno do usuário ao consultório para conduta terapêutica.
Após o regresso do usuário ao consultório, caso o médico queira um laudo imediato, além do resultado disponível no computador, tem a opção de entrar em contato com a Central de Laudos solicitando- o com brevidade.
No caso dos exames eletivos, solicitados nas UBS, o fluxo se organiza da seguinte forma: 1) Solicitação do exame pelo médico via sistema integrado, direto do consultório; 2) Agendamento no “Anexo de Raios X” mais próximo da UBS; 3) Comunicação imediata ao usuário sobre data, local e horário do exame, bem como o dia da consulta de retorno; 4) Realização do exame no “Anexo de Raios X” na data/horário do agendamento; 5) Acesso oportuno ao resultado, com tomada de conduta na consulta de retorno com o profissional solicitante do exame. No Apêndice A é apresentado o funcionamento do sistema de radiologia de Curitiba, operacionalizado pelo sistema aqui descrito.
Para atender a demanda, atualmente a Central de Laudos do SADT da Feaes conta com 06 (seis) workstations e 20 radiologistas.
A implantação do sistema digital de realização de exames de raios x foi significativa no âmbito do SUS de Curitiba, pois impactou na gestão realizada pela Feaes dentro da Secretaria Municipal de Saúde, reduzindo significativamente os custos, e na atenção à saúde do usuário, garantindo o acesso oportuno aos resultados dos exames, com maior qualidade nos laudos, potencializando a redução de equívocos diagnósticos e o início rápido do tratamento.
No que se refere à produção dos exames, o uso da tecnologia digital, operacionalizada em rede, repercutiu na redução do impacto ambiental e na proteção ao trabalhador da radiologia, que deixa de ser exposto ao risco da toxicidade dos químicos envolvidos no processo de revelação radiográfica.

Gerais:

A implantação do SADT da Feaes teve por objetivos gerais:
- Promover a excelência no atendimento ao cidadão dentro do serviço de apoio diagnóstico de Curitiba, através da otimização dos exames radiológicos;
- Reduzir o impacto ambiental na produção da saúde no âmbito do serviço de diagnóstico, por meio do uso da tecnologia digital.

Específicos:

São objetivos específicos:
- Organizar o serviço de apoio diagnóstico em raios x de forma integrada, nos diferentes cenários de atenção à saúde (primária, secundária, terciária, quartenária);
- Implantar um sistema integrado de emissão de laudos de raios x;
- Estabelecer um fluxo de atendimento para realização de exames de raios x ao usuário da rede saúde do município de Curitiba;
- Aumentar a segurança no trabalho do profissional de radiologia;
- Reduzir a mobilidade urbana dos usuários;
- Reduzir o uso de materiais na produção dos laudos de exames que possam gerar lixo;
- Abolir o uso de componentes químicos, películas e água corrente na emissão de exames radiológicos.

Metas a atingir:

O modo de organização da Central de Laudos da Feaes reduz consideravelmente o impacto ambiental. O sistema atual dispensa o uso dos seguintes itens:
- Processadora radiográfica de revelação de exames;
- Ponto de água contínua para o funcionamento da processadora, a fim de manter temperatura ideal de químicos e realizar lavagem dos filmes radiográficos;
- Químicos reveladores e fixadores (cerca de preparados de 32 a 76 litros semanais);
- Empresa para recolhimento de resíduos químicos;
- Chassis de suporte aos filmes radiográficos;
- Estoque adequado de películas radiográficas (média de 11.000 exames);
- Negatoscópios para visualização dos filmes (com gasto de energia elétrica);
- Papel ofício para impressão de laudos;
- Envelopes padrão para acondicionar os laudos;
- Impressoras para a produção de laudos;
- Estoque adequado de cartuchos para reposição nas impressoras;
- Espaço físico para guarda de exames;
- Sistema de acondicionamento e descarte adequado dos resíduos químicos de acordo com a legislação CONAMA (2005).
Hoje, não há impressão de filme, nem de laudos, o exame completo (imagens e laudo) é disponibilizado através de DVD-ROM (Digital Versatile Disc). Os dados ficam armazenados no PACS, com acesso disponível ao profissional médico e, em casos em que o usuário solicite, o exame é disponibilizado através de uma gravação em DVD-ROM. Essa medida reduz consideravelmente o impacto ambiental, pois se produz menos detritos e, consequentemente, reduz o descarte de lixo na natureza.
A meta do projeto é manter os desfechos positivos, como descritos anteriormente, e aprimorar cada vez mais o atendimento ao cidadão no âmbito do serviço de diagnóstico por imagem, de forma sustentável. No Apêndice B apresenta-se o comparativo de sistemas radiológicos.

Físico:

Cronograma Físico:
- Configuração de servidores:
1-Servidor principal Hospital Zilda. Início: 29/05/2012 Fim: 30/05/2012. Responsável: PIXEON.
2-Sevidores Mini PACS. Início: 30/05/2012 Fim: 01/06/2012. Responsável: PIXEON, TELETEX.
- Testes soluções:
1-Testes soluções PACS Hospital Zilda. Início: 30/05/2012 Fim: 30/05/2012. Responsável: PIXEON, HOSPITAL.
2- Testes soluções MINI PACS. Início: 01/06/2012 Fim: 01/06/2012. Responsável: PIXEON, HOSPITAL.
- Implantação da solução:
1-Implantação da solução PACS Hospital. Início: 30/05/2012 Fim: 30/05/2012. Responsável: PIXEON, HOSPITAL.
2- Implantação da solução PACS CMUM BOA VISTA. Início: 05/06/2012 Fim: 05/06/2012. Responsável: PIXEON, HOSPITAL.
3- Implantação da solução PACS CMUM BOQUEIRÃO. Início: 06/06/2012 Fim: 14/06/2012. Responsável: PIXEON, HOSPITAL.
4- Implantação da solução PACS CMUM FAZENDINHA. Início: 05/06/2012 Fim: 14/06/2012. Responsável: PIXEON, HOSPITAL.
5- Implantação da solução PACS CMUM CIC. Início: 06/06/2012 Fim: 15/06/2012. Responsável: PIXEON, HOSPITAL.
6- Implantação da solução PACS CMUM SÍTIO CERCADO. Início: 05/06/2012 Fim: 14/06/2012. Responsável: PIXEON, HOSPITAL.
7- Implantação da solução PACS CMUM CAJURU. Início: 06/06/2012 Fim: 14/06/2012. Responsável: PIXEON, HOSPITAL.
- Integração com sistemas e-Saúde:
1-Levantamento de requisitos. Início: 24/05/2012 Fim: 30/05/2012. Responsável: PIXEON, SMS.
2-Teste de integração. Início: 29/05/2012 Fim: 15/06/2012. Responsável: PIXEON, SMS.
3-Disponibilização integração produção. Início: 19/06/2012 Fim: 19/06/2012. Responsável: PIXEON, SMS.
- Integração com o sistema TASY:
1-Levantamento de requisitos. Início: 25/05/2012 Fim: 12/12/2012. Responsável: PIXEON, PHILIPS.
2-Teste de integração. Início: 03/12/2012 Fim: 12/12/2012. Responsável: PIXEON, PHILIPS.
3-Disponibilização integração produção. Início: 12/12/2012 Fim: 12/12/2012. Responsável: PIXEON, PHILIPS.
- Integração demais equipamentos:
1-Broncoscopia. Início: 12/12/2012 Fim: 12/12/2012. Responsável: PIXEON, HOSPITAL, TERCEIRO.
2-Tomografia computadorizada. Início: 29/05/2012 Fim: 29/05/2012. Responsável: PIXEON, HOSPITAL, TERCEIRO.
3-RAIO X fixo. Início: 12/12/2012 Fim: 12/12/2012. Responsável: PIXEON, HOSPITAL, TERCEIRO.
4-Colonoscopia. Início: 31/07/2012 Fim: 31/07/2012. Responsável: PIXEON, HOSPITAL, TERCEIRO.
5-Ultrasonografia (Ecografia). Início: 04/06/2012 Fim: 04/06/2012. Responsável: PIXEON, HOSPITAL, TERCEIRO.
6-Endoscopia digestiva alta. Início: 31/07/2012 Fim: 31/07/2012. Responsável: PIXEON, HOSPITAL, TERCEIRO.
7-RAIO X móvel. Início: 05/06/2012 Fim: 05/06/2012. Responsável: PIXEON, HOSPITAL, TERCEIRO.
8-Ecocardio. Início: 04/06/2012 Fim: 04/06/2012. Responsável: PIXEON, HOSPITAL, TERCEIRO.
- Treinamento solução PACS:
1-Treinamento operadores. Início: 28/05/2012 Fim: 01/06/2012. Responsável: PIXEON, HOSPITAL.
- Documentações:
1-Entrega de documentação. Início: 21/06/2012 Fim: 21/06/2012. Responsável: PIXEON, PHILIPS E SMS.
- Inaugurações:
1-Inauguração CMUM Boa Vista. Início: 20/06/2012 Fim: 20/06/2012. Responsável: SMS, FEAES.
2-Inauguração CMUM Cajuru. Início: 21/06/2012 Fim: 21/06/2012. Responsável: SMS, FEAES.
3-Inauguração CMUM CIC. Início: 25/06/2012 Fim: 25/06/2012. Responsável: SMS, FEAES.
4-Inauguração CMUM Sítio Cercado. Início: 04/07/2012 Fim: 04/07/2012. Responsável: SMS, FEAES.
5-Inauguração CMUM Boqueirão. Início: 03/07/2012 Fim: 03/07/2012. Responsável: SMS, FEAES.
6-Inauguração CMUM Fazendinha. Início: 03/07/2012 Fim: 03/07/2012. Responsável: SMS, FEAES.

Financeiro:

Para a execução do projeto foi estimado um orçamento de R$ 926.850,00 (novecentos e vinte e seis mil, oitocentos e cinquenta reais), disposto em pregão eletrônico pelo município de Curitiba. Após a disputa por processo licitatório foi homologado pelo valor de 480.000,00 (quatrocentos e oitenta mil reais).
O cronograma de execução do pagamento foi realizado da seguinte forma:
- 50% após customização e implantação da Solução no Hospital do Idoso Zilda Arns;
- 20% após treinamento da equipe técnica do Hospital do Idoso Zilda Arns;
- 30% para o treinamento das equipes das UPAs (na época CMUMs – Centros Municipais de Urgência Médica).
A contratação do serviço ocorreu em 01 de março de 2012, sendo que a implantação da solução foi finalizada em 10/12/2012. No anexo C pode ser consultado o termo de referência da aquisição do software.

Orçamento:

As despesas do projeto correram pela dotação orçamentária n.º 33001.10302.0055.1179.4.4.90.52.35.0.4.1.688 – FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE.
Etapa: customização e implantação da Solução no Hospital do Idoso Zilda Arns. Percentual: 50% Descrição do Pagamento: Pagamento após conclusão da etapa. Valor: R$240.000,00
Etapa: Treinamento da equipe técnica do Hospital do Idoso Zilda Arns. Percentual: 20% Descrição do Pagamento: Pagamento após conclusão da etapa. Valor: R$96.000,00
Etapa: Treinamento das equipes das UPAs (na época CMUM’s – Centros Municipais de Urgência Médica). Percentual: 30% Descrição do Pagamento: Pagamento após conclusão da etapa. Valor: R$144.000,00
*Total: R$480.000,00

Beneficiários Diretos:

São beneficiários diretos deste projeto: os usuários do SUS, atendidos pela rede de saúde de Curitiba e a população em geral. Afinal, além de potencializar a melhoria da qualidade da atenção à saúde, o modo de organização e operacionalização da produção dos exames de raios x dentro do serviço descrito, evita o descarte de lixo no meio ambiente e, consequentemente, reduz o risco de danos à população.
Além disso, o sistema integrado possibilita atender a crescente demanda de exames do município. No ano de 2014, houve um aumento considerável no número de exames de imagem na Central de Laudos do SADT da Feaes.

Beneficiários Indiretos:

São beneficiários indiretos deste projeto: a população de Curitiba, pois a implantação do sistema potencializa a redução de danos ao meio ambiente e, consequentemente, à sociedade, bem como a redução do deslocamento dos usuários entre as unidades com impacto no sistema de trânsito e redução da emissão de poluentes e gases tóxicos.

Resultados:

Os resultados dessa experiência implicaram em mudanças positivas na gestão pública municipal e na sustentabilidade ambiental. No âmbito de administração pública, houve redução de gastos financeiros e do impacto em termos de mobilidade, pois o projeto alterou o fluxo de diagnóstico e o tratamento dos usuários do SUS de Curitiba. A partir do novo modelo implantado também foi possível estabelecer equipes de atendimento com coordenação única, definindo-se processos de trabalho padronizados.
Com este projeto foi possível estabelecer um padrão de excelência, bem como um atendimento humanizado ao usuário, monitorando condutas profissionais, corrigindo e adequando aos padrões e valores da Feaes. Também possibilitou manter a uniformidade na qualidade dos exames realizados, por meio de treinamentos e elaboração de protocolos. Tais mudanças gerenciais, muitas vezes, não são possíveis de maneira direta, quando se trata de prestadores independentes.
Outro desfecho positivo foi a abolição da fila de espera por exames de raios x. Este modelo de atendimento proporciona à população mais conforto e segurança, tanto no aspecto de deslocamento, quanto no resultado e na implementação oportuna do tratamento.
Essa mudança propiciou o aumento na qualidade dos exames e segurança no laudo médico. O sistema elimina o uso do Negatoscópio, uma vez que o médico recebe a imagem digital diretamente no computador, reduzindo o uso de energia elétrica. A qualidade da imagem é superior e os recursos que o software do equipamento disponibiliza permitem que as imagens recebam tratamento, sejam vistas por diferentes ângulos, possibilitando medição de estruturas, comparações, aplicação de zoom, além de outras funções específicas. Essas ações aumentam a qualidade, a segurança e a eficácia dos laudos.
No quesito redução do impacto ambiental os principais benefícios foram: a diminuição do uso de materiais/componentes industrializados para a produção dos exames e a ausência do descarte de detritos no meio ambiente.
Estudo realizado em 2006 por Fernandes e colaboradores (2006) identificou o descarte inadequado de 3.500L/ mês de reveladores na rede de esgoto e 2.500 L/mês de fixadores, na cidade de Natal- RN, ocasionando importante degradação do meio ambiente. É esse tipo de impacto que buscamos evitar no cenário descrito.
No sistema convencional, anterior ao implantado pela Feaes, o usuário se deslocava em ambulâncias das UPAs para Hospitais de retaguarda e vice-versa. Nos exames eletivos havia necessidade de um segundo deslocamento no momento de apanhar o resultado dos exames. Atualmente este trânsito deixou de acontecer, o que potencializa a redução da emissão de gases tóxicos na atmosfera, representando um benefício para o meio ambiente do cenário apresentado.
A segurança do trabalhador também foi melhorada, pois o modelo implantado proporciona maior proteção ocupacional ao reduzir a necessidade de repetição de exames, com consequente exposição do profissional aos agentes físicos e químicos, afinal, a qualidade dos laudos é superior ao método tradicional. A abolição do uso de componentes químicos na emissão dos exames também representa um fator de proteção para o trabalhador.
Uma pesquisa desenvolvida em Santa Catarina demonstrou que os trabalhadores de saúde atribuíram como aspecto positivo ao uso de sistemas informatizados de Raio-X, a dispensa de produtos químicos para processar as radiografias (STACHESKI, 2011), o que vai ao encontro das perspectivas e a realidade do cenário Curitibano. Não há estudos desta natureza em Curitiba, futuramente a percepção dos trabalhadores em relação ao sistema implantado pode ser investigada.

Documentos Anexados:

- Folha de Rosto Prefeito Gustavo B. Fruet - 28-08-2015.pdf

- Projeto Prêmio Gestor PR - Feaes 28.08.2018.pdf

- Cronograma final - Projeto Feaes.pdf