Verificou-se a vulnerabilidade das mulheres em situação de rua devido à dificuldade na aceitação dos métodos contraceptivos disponíveis na Atenção Primária a Saúde (APS), que fez com que a saúde de Curitiba buscasse alternativas mais eficazes para atender esta demanda.

O Programa Consultório na Rua, tem como alicerce o cuidado integral à saúde de pessoas em situação de rua em todos os ciclos de vida. Neste universo, as mulheres são um segmento que necessitam de ofertas adequadas, tendo em vista a possibilidade da gestação em condições tão adversas quanto é o “viver na rua”, e a dificuldade na rotina de usarem os métodos contraceptivos ofertados pelo SUS.
O Município de Curitiba, estrutura o atendimento às mulheres e gestantes através da Rede Mãe Curitibana Vale a Vida, organizando as conexões necessárias entre a Atenção Primária à Saúde e demais pontos de atenção à saúde, programas e linhas de cuidado transversais, com análise a acompanhamento através dos sistemas de informação.
As mulheres em situação de rua, quando se tornam gestantes, apresentam demandas importantes e mais específicas que precisam ser atendidas. A Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba organiza o pré natal diferenciado, viabilizado pela Rede Mãe Curitibana, com adequação de horários de consultas e exames para que os profissionais possam acompanhar e apoiar, acompanhamento em consultas de especialidades como infectologista, tratamento à dependência química pelo comprometimento irreversível da integridade do binômio mãe-filho, dentre outras. Enfatizamos a continuidade da atenção à mulher no puerpério, incluindo o planejamento reprodutivo, principalmente apresentando ofertas adequadas de métodos de contracepção no pós parto.
Todos os métodos contraceptivos incorporados pelo Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) ao Sistema Único de Saúde (SUS), apresentavam alguma fragilidade para os determinantes sociais e “modo de vida” das mulheres em situação de rua. Estes determinantes envolvem desde local para guardar medicamento, organização de rotina cronológica para tomada de medicação e métodos que aumentam prevalência de quadros infecciosos.
Assim foi avaliada a oferta do implante subdérmico de etonogestrel 68 mg para melhores condições de planejamento familiar à estas mulheres.
Trata-se de implantação de nova tecnologia de atenção à saúde sexual e reprodutiva às mulheres em situação de rua, implante subdérmico de etonogestrel 68 mg, com análise de impacto através de narrativas de casos assistidos e em acompanhamento.
Para sistematização e organização da oferta dirigida ao público alvo foi elaborado um Protocolo específico, com as diretrizes do projeto. O Protocolo para utilização do implante subdérmico foi apresentado ao Conselho Municipal de Saúde, Comitê Intersetorial da População em Situação de Rua Municipal e Estadual, Comitê Técnico de Saúde da População em situação de Rua, Ministério Público da Saúde e foi inicialmente desenvolvido em parceria com o Hospital das Clínicas de Curitiba a fim de gerar acompanhamento e pesquisa.
O início das atividades foi marcado por articulações e capacitações profissionais organizadas pela Rede Mãe Curitibana Vale a Vida, organização de logística de captação e acompanhamento das mulheres em situação de rua pelo Programa Consultório na Rua.
A oferta às mulheres em situação de rua é realizada constantemente em atendimentos por busca espontânea na rotina de atendimento dos profissionais do Consultório na Rua, bem como em busca ativa de mulheres em idade fértil por indicação da Fundação de Ação Social, em tratamento em CAPS, atendidas em Unidades de Saúde do Município com difícil manejo por uso de drogas, transtorno mental e puérperas com história de situação de rua e/ou vivendo com HIV.
O Programa Consultório na Rua inclui a oferta do método às mulheres em idade fértil atendidas e, conforme aceite e avaliação, são acompanhadas pelos profissionais da equipe para inserção do método e seguimento.
O recebimento do método é realizado mediante orientações sobre o método, com adesão espontânea e assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE).

Gerais:

Ampliar a oferta de método contraceptivo para mulheres em idade fértil e em situação de rua, respeitando sua individualidade e contexto e a gravidez não desejada.

Específicos:

• Ampliar o acesso da população mais vulnerável a ações estratégicas que culminam com promoção da saúde.
• Oferecer método contraceptivo de melhor aceitação e com maior durabilidade às mulheres em situação de Rua, contribuindo desta maneira para melhoria de qualidade de vida sexual e reprodutiva.
• Reduzir as gestações indesejadas na população mais vulnerável.
• Reduzir o número de gestações de risco em mulheres com alta vulnerabilidade por condicionantes de saúde e determinantes sociais.

Metas a atingir:

100% das mulheres em situação de rua, em idade fértil, acolhidas pelos métodos contraceptivos disponibilizados pela SMS.

Físico:

jun/17 ago/18 jan/19 ago/19 Jan/20 ago/20 jan/21 ago/21
Levantamento da população de mulheres em situação de rua x
Sensibilização às mulheres x x x x x x x
Coletas de exames x x x x x x x
Capacitação dos profissionais x x
Inserção do dispositivo x x x x x x x
Monitoramento x x x x x x x

Financeiro:

Novas funcionalidades nov/17 nov/19 mar/20 abril/21
Compra do dispositivo x x x x

Orçamento:

Valor unitário do dispositivo R$ 369,89 em 07/2021
Foram adquiridas 1.145 unidades do dispositivo e inseridos 839 unidades
R$ 369,89 x 839 = R$ 310.337,71(aproximadamente considerando o número de compras efetuadas)

Beneficiários Diretos:

Atualmente registramos total de 839 inserções do implante subdérmico, sendo 196 inserções em mulheres em situação de rua. Conforme os critérios de inclusão 145 por HIV, 384 usos prejudicial de álcool e drogas, 161 por transtorno mental de difícil manejo, 72 por doença crônica (diabetes, hipertensão, tuberculose, hanseníase, câncer),74 por sífilis e hepatites, 165 por grande multiparidade (>5 gestações) e 108 casos individualizados (principalmente vulnerabilidade social).

Beneficiários Indiretos:

O universo de benefícios estende-se à gravidez não desejada.

Resultados:

Os resultados levantados envolvem impactos de aceitabilidade física, psicossocial e em Saúde Pública. Os resultados de aceitabilidade física e psicossocial foram coletados em forma de narrativa através da consulta de acompanhamento após o recebimento do método com intervalo de quinze dias, um mês, dois meses e três meses após aplicação, com amostragem variável deste período.
As narrativas de aceitabilidade física envolvem a ausência de dor local, ausência de quadros infecciosos ou queixas de desconforto, redução de fluxo e ciclo menstrual na maioria das mulheres, somente dois casos referiram aumento de fluxo que estão em investigação por outros agravos, nenhuma queixa de efeitos colaterais importantes ou relevantes, outros relatos referem melhora do peso corporal (comparação referida por mulheres que usavam injetável) e também houve relato na melhora de instabilidade de humor.
As narrativas de impacto psicossocial referem a melhora de opção por não precisarem usar injeção (medo de agulha), a adequação de tempo maior frente a temporalidade de uso de outros métodos, a diminuição na procura por testes de gravidez por receio recorrente de gestação, referências anteriores de abortos autoprovocados que geraram sofrimento os quais deixaram de ser uma preocupação, redução do medo frente gestações não desejadas e que por vezes não conseguiam ficar com seus bebês e até mesmo narrativa de morte.
Em Saúde Pública os impactos percorrem desde a redução de acompanhamento de gestações de risco, de possíveis ocorrência de transmissão vertical de doenças, redução de prematuridade e de uso de UTI neo natal, redução de tratamentos dispendiosos em eventuais transmissões verticais, redução de nascimento de bebês com eventuais sequelas por uso de drogas, desnutrição e outros agravos em período gestacional e em redução de casos que possam impactar em mortalidade materno-infantil.
Com o sucesso do uso do método, em 2019 ampliou-se a oferta para mulheres em vulnerabilidade e risco reprodutivo. Atualmente o implante subdérmico é ofertado para mulheres em idade fértil com os critérios de inclusão descritos no Protocolo para Utilização do Método Contraceptivo - implante subdérmico de etonogestrel 68 mg da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba: em situação de rua, vivendo com HIV/AIDS, uso prejudicial de drogas e álcool, transtorno mental de difícil manejo, doença crônica grave (diabetes, hipertensão, tuberculose, hanseníase, câncer), deficiência, sífilis, hepatites(com comorbidade), grandes multíparas (>5 gestações) e casos individualizados após avaliação.

Conclusão
O Município de Curitiba acompanha inovações em saúde sexual e reprodutiva, com oferta adequada e equânime a mulheres em situação de rua e acompanhamento de transmissão vertical de HIV. Por iniciativa própria, a Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba, viabilizou oferta do método contraceptivo com o implante subdérmico de etonogestrel que propiciou ampliação do acesso de população mais vulnerável a ações estratégicas que culminam com promoção da saúde.
A incorporação da oferta do método foi iniciada em março de 2018 e já apresentou impactos iniciais de alta relevância a vida das pessoas e em Saúde Pública. O acompanhamento continua com o levantamento de impactos com análise que culminam com a redução de indicadores de mortalidade materno infantil, gestações de risco em mulheres em situação de risco, de transmissão vertical ao vírus HIV e de sífilis congênita.
Os profissionais de saúde referem impactos na otimização do tempo e agenda para acompanhamento de anticoncepcionais em comparação com os demais métodos, bem como, melhor aceitabilidade das mulheres pelo tempo de efeito do método, alta eficácia e não depende da mulher o uso.
O Projeto continua em execução ampliando o público de atenção e descentralizando a oferta para as maternidades do Município e médicos da Atenção Primária à Saúde.
O monitoramento de indicadores de impacto, desde o início de projeto estão sendo acompanhados pela Rede Mãe Curitibana Vale a Vida e Programa Consultório na Rua com redução do número de gestações de risco em mulheres com alta vulnerabilidade por condicionantes de saúde e determinantes sociais, refletindo em indicadores como redução de mortalidade materno-infantil, redução de transmissão vertical de doenças, melhora da qualidade de vida sexual e reprodutiva culminando em promoção de saúde.

Documentos Anexados: